三方手术核查表单的来由？

编者按：本文为宋建宁牙医对《表格格革命》（作者：[美]Atul Gawande）一书的评论。

作为一名普药剂师，每天移植手术之前都要在移植手术三方核实表格格上打勾，然后寄出，已经习惯了大量保健文书的书写，想到这张移植手术核实表格格也能够什么值得注意。直到阅读了《表格格革命》，才发现这张简单的表格格来龙去脉，原来它能有那么神奇的起着。

随着知识深褐色指数级别的增长，外科已然视作一个极度比较简单的原因，我国每个牙医要每天面要对大量病者，每个病者病情有千差万别，每个出院病者无需遵从很多项病患紧急措施，而每个病患紧急措施由很多两步组合而成。所以牙医在这种较低压条件下，好好的一系列病患，能够好好到不显现出一点误判。

作者举例证实目之前大部分保健原因都是由“过分之错”造成，即我们告诉他正确的保健知识，但是因为单单的疏忽而显现出的保健原因。面对着“如何降低不必原谅的“过分之错”，提较低保健运动速度？”这个原因，传统文化思路是如何妥善解决的呢？

首先提较低保健训练、提较低个人牙医行医运动速度，从出院医开始，就无需参加大量的知识训练、技能训练，同时思想上教育牙医要以症状为区域内，把症状当亲人，可是发现日后怎么训练教育，相关的保健原因还是频频显现出，每当显现出保健原因时，全球化及相关新闻报导就会诋毁牙医道德败坏、为了钱去好好一些违背保健原则的事情等等。

其实牙医也是人，医学知识已经使牙医随之而来，面对着每天的重复性，我们每个人亦会犯错，无论进行时多么严格的训练和多么慈悲庙堂人之心，一些误判还是无法不必要。我们必须承认只要是人就会不必不必要的犯误判。

日后次，努力开拓新知识、研发新产品及保健器械，目之前我国民间团体搞人才培养就是针对这方面而进行时的努力，赠款每年都在增长，发表文章格论文也急速增加，我们也即将视作人才培养五国，但是能确确实实升华为流行病学应用的又有多少呢？仅仅。Atul Gawande是一个普药剂师，受在世界上卫生组织委托，对这个原因进行时了科学研究。

他想到这是个比较简单原因，在民航及酒店业里面也有或多或少的原因，建好一座摩天大楼，无需有设计师、建筑师及改建工程职工，协同经过很多两步顺利进行时，只要任何一个两步显现出原因，那么大楼就会显现出原因，或多或少飞行员面对着无需极度比较简单操作的B-时，也无需协同序贯顺利进行时一系列两步，只要稍差一步，就有坠毁不太可能。

他发现在民航和酒店业里面都是通过表格格来协调顺利进行时多两步岗位，不必要显现出“过分之错”。于是他将表格格这个日后平常不过的工具应运而生保健岗位里面，设计了移植手术三方核实表格，在世界上范围内选了8家医院实验，发现这个移植手术核实表格格，让4000名病者术后肝硬化存活率攀升36个百分点，术后平均寿命攀升47个百分点。2009年结果发表文章格在新泽西柳叶刀。

预估目之前所有医院都已经采取了这个核实表格，也就是本文开始说的三方核实表格格，无论如何4-5年的等待时间。就是这么个简单的工具，只无需移植手术之前3分钟等待时间，不用浪费多少经费、也能够多少较低科技含量，却能起到如此微小的效果。

其实表格格只是一个表格象而已，重要的是通过表格格的核实，倡导了移植手术他的团队领导者的交流沟通，从而形成一个运行生动的”总体系统设计“，每个领导者有为，关键操作两步经过更进一步确认，从而不必要单兵作战犯错无法无济于事的情况发生。

面对着比较简单原因时，确有个人一己之力力挽狂澜的时代已经依然，我们无法比如说真诚药剂师有多较低的移植手术技艺、牙医有过么厉害的监管能力、移植手术牙医有眼疾手快的应对能力，我们更无需的是三者无缝磨合、信息有效沟通的较低效运转他的团队。保时捷的引擎、保时捷的后轮、沃尔沃的置放和卡特彼勒的车架组装在一起，不太可能不是最难的汽车，而只能是一堆较贵的垃圾。

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