无创通气辅助困难撤机气管切开患者尝试撤机一例

机械合上的撤到是一个重要的诊断难题，诊断上常用的撤机方法有包括：T管停息撤机、持续肺部负压停息撤机、有创无创序贯除此以外撤机等，整体学术研究主要集中在口腔静脉注射病征撤机，而对口腔小块病征的撤机学术研究较少。我们运用无创合上（NPPV）除此以外1例口腔小块不方便撤机病征成功撤机，现报告如下。

诊断资料 病征女性，78岁，因“反复呕吐咯痰30+年，心累10年，意识障碍4+h”于2011年7翌年21日入我院急诊科，口腔静脉注射后转入风湿热监护室。病情恶化查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无水肿。双肝叩圆形过读法，双肝肺部音下降，可闻及较多哮鸣音。血气分析：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。颈部X线片预设慢性支口腔炎、肝气肿征象，双肝内见模糊斑片影，右肝门内增大，见团块影；脊柱胸腔少量血块。病情恶化诊断：慢性一般来说肝病因急性加重期；Ⅱ型肺部衰竭；肝性脑病；酸碱流失；电解质紊乱，给予机械合上、莫两沙星抗病菌等疗法。21d后；大口腔小块机械合上疗法。口腔小块20d后复发好转，颈部X线片示斑片影吸取，诊断肝部病菌评级（CPIS）4分，达撤机标准规范。给予停息口腔小块西北侧吸氧，每天根据复发尽量缩减重新启动间隔时间。在此反复中病征每天重新启动间隔时间无明显提高，撤机仍不方便。将口腔小块静脉气囊内气态排空，；大NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后病征肺部平衡状态无提高，血气分析较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），欲用胶塞堵来时口腔小块静脉，继续；大NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。疗法2d后，具体情况无提高，口腔小块西北侧浮现皮下气肿，病征一般状况较更差，欲停止NPPV，给予口腔小块西北侧有创肺部机除此以外肺部，继续抗病菌、祛痰、解镇静等对症疗法。15d后CPIS4分，肺部平衡状态好转，意识清楚（GCS＞13），呕吐能力2～3级，欲从外部将口腔小块静脉捉来时，给予经鼻罩；大NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并指导病征呕吐，促进痰水银引流，NPPV持续疗法3d后病征情况良好，欲停息NPPV3d，病征鼻静脉吸氧，好转出院。

讨论 诊断上撤机间隔时间约占整个合上间隔时间的40%，慢性病因病征撤机更减慢。因此，诊断上准确深知病征撤机指征、时机和不合理的撤机方案具有重要含意。文献路透社有创无创序贯策略性对慢性一般来说肝病因急性加重期病征可总体提高病征预后。我们将该策略性引入口腔小块病征，达到了成功撤机的日的。针对该病征，撤机反复后曾更进一步了4种方法有：（1）每天迅速缩减脱机间隔时间。在达到撤机标准规范后，经过停息重新启动，但撤机败北，其原因为：①由于病征高龄、肥胖，肝功能更差，合上间隔时间长三，产生肺部机倚赖；②病征重新启动时，负压抽吸渗出，肝部缺少声门内和上肺部的保护，从外部与外间大气相通，产生零压合上平衡状态，肝泡可能会陷闭，引发肺部耗损上升，撤机不方便。（2）无视延续口腔小块静脉以口鼻面罩；大NPPV除此以外撤机。经疗法后，病征意识、肺部平衡状态以及血气这两项不好。其原因为口腔小块西北侧漏出太大，肝泡有效合上量下降；同时由于口腔小块静脉的存在，肺部阻力上升，为达到不合理潮气量，无创支持者阻力高病征耐受更差，合上效能不可信。（3）全面实施堵塞口腔小块静脉后；大NPPV除此以外撤机。Quinnell等和刘玲等分别对肺部机倚赖病征的口腔小块静脉堵塞后，；大NPPV除此以外撤机的诊断学术研究结果表明可总体上升撤机存活率、生存率，缩短来时ICU间隔时间、来时院间隔时间，以及下降总来时院费用。该病征全面实施该方案2d后，复发无提高，口腔小块西北侧浮现皮下气肿和胃肠胀气等肝硬化，其原因是延续气切静脉上升肺部阻力，无创支持者阻力高，病征依从性更差，NPPV不佳。（4）捉来时气切静脉后；大NPPV除此以外撤机。捉来时口腔小块静脉；大NPPV除此以外撤机，并指导病征呕吐，促进痰水银引流，病征最后成功撤机。成功的原因：口腔小块静脉的捉来时，下降肺部阻力和漏出量，肝泡有效合上量上升以及无创支持者阻力需求减低，病征无创依从性明显提高，NPPV效能才得以保障，以达到提高合上和更为严重肺部肌疲劳的作用。

综上，对于撤机败北的口腔小块病征，在有更佳肺部廓清能力和肝部物理疗法支持者下，可更进一步无视捉来时气切静脉后；大无创合上除此以外撤机方法有。

编辑： tianyusheng